Dịch tễ học sức khỏe trẻ em (Phần 1)

     Sức khỏe trẻ em còn là một trong các yếu tố quyết định của sức khỏe người trưởng thành trong tương lai. Trẻ em và vị thành niên chiếm hơn 1/3 dân số thế giới. Trẻ em cũng là một công dân nhưng chưa đủ khả năng để tự bảo vệ mình. Vì vậy, Liên hiệp Quốc (LHQ) đã soạn thảo công ước về quyền trẻ em nhân năm Quốc tế thiếu nhi (1979) và đã được Đại hội đồng LHQ chính thức thông qua ngày 20/11/1989 và mở cho các nước ký từ ngày 26/01/1990. Nhân kỷ niệm 30 năm Tuyên ngôn trẻ em (1959 - 1989) và 10 năm Quốc tế thiếu nhi( 1979 - 1989). Việt Nam là nước đầu tiên ở Châu Á và là nước thứ 2 trên thế giới đã phê chuẩn bản Công ước về quyền trẻ em ngày  20/03/1990 [24].
    Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em không chỉ là đạo lý mà còn là vấn đề pháp lý đã được thể chế hóa trong pháp lệnh về chăm sóc, bảo vệ và giáo dục trẻ em của Chính phủ  từ  năm 1979, sau đó tháng 8 năm 1991 Quốc hội đã thông qua luật chăm sóc, bảo vệ và giáo dục trẻ em. Sau 15 năm thực hiện luật này, ngày 15/06/2014 Quốc hội đã sửa đổi, bổ sung luật bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em số 25/2004/QH-11.
    Tình trạng sức khỏe trẻ em thay đổi rất lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển, giữa nước giầu và nước nghèo. Vì vậy để có thể so sánh được tình trạng sức khỏe trẻ em giữa các nước với nhau, cần có sự thống nhất về các chỉ báo sức khỏe trẻ em.
Các chỉ báo sức khỏe trẻ em (Child health indicators)
      Đánh giá sức khỏe của một cá nhân hay của một cộng đồng là một thách thức, là một việc rất khó khăn, vì sức khỏe là một khái niệm trừu tượng, không thể đo lường được.
    Trong lời mở đầu của Hiến chương Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1946 đã định nghĩa:  "Sức khỏe là một trạng thái thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không chỉ là không có bệnh và tật" (Constitution of word health organization. 1946). Ưu điểm của định nghĩa này là đã nêu lên tính nhiều chiều (multidimensionality) của sức khỏe, nhưng vẫn là tương đối trừu tượng. Để đánh giá sức khỏe của một cá nhân có thể dựa vào sự khám xét toàn diện về thực thể và quan sát trực tiếp. Nhưng để đánh giá sức khỏe của một cộng đồng, một quốc gia hay khu vực thì phải dựa vào các chỉ báo sức khỏe, được xem là các công cụ để đo lường sức khỏe. Trong thực tế, các chỉ báo sức khỏe này cũng bao gồm cả trẻ em, nhưng đánh giá sức khỏe trẻ em còn khó khăn hơn rất nhiều vì trẻ em là các cá thể đang lớn và phát triển. Vì vậy trong Hiến chương của WHO ở Ottawar năm 1986 về tăng cường sức khỏe (Ottawar Charter for health promotion - 21/11/1986- WHO - HPR -HEP/95.1) cho rằng cần có sự thay đổi trong định nghĩa sức khỏe, đặc biệt đối với trẻ em, trong đó cần chú ý đến sự phát triển và thay đổi theo thời gian (Stein, 2005).         Các chỉ báo sức khỏe  kinh điển như tỷ suất chết, tỷ suất mắc bệnh chưa thể phản ảnh đầy đủ tính sức khỏe trẻ em. Vì vậy gần đây WHO đã thành lập nhóm tham chiếu dịch tễ học sức khỏe trẻ em  (WHO - Child health epidemi logy refence group - CHERG, 2001),  các nước châu Âu có dự án nghiên cứu các chỉ báo sức khỏe trẻ em về đời sống và phát triển (Child health indicators for life and illness profile, 1993) và gần đây là FSS (functional status scale, 2009).
     Tùy theo điều kiện kinh tế xã hội và sự phát triển khoa học kỹ thuật mà mỗi nước đưa ra các chỉ báo sức khỏe trẻ em phù hợp với nước mình. Nói chung việc lựa chọn các chỉ báo sức khỏe phải bao gồm được các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe, phải đo lường được một cách chính xác và có thể so sánh được với các số liệu của các nước khác.
     Các chỉ báo sức khỏe trẻ em được Tổ chức y tế thế giới lựa chọn gồm:

• Các chỉ báo về nhân khẩu học
• Tỷ lệ và nguyên nhân tử vong
• Tỷ lệ mắc bệnh và thương tích
• Các yếu tố nguy cơ và dịch vụ sức khỏe.

  Các chỉ báo nhân khẩu học (Demographic indicators) của trẻ em Việt Nam
     Diễn biến nhân khẩu học của trẻ em Việt Nam từ 1979 -2009.
    Từ sau ngày thống nhất đất nước đến nay chính phủ đã tiến hành 4 cuộc tổng điều tra dân số vào ngày 1 tháng 4 của các năm 1979,1989,1999 và 2009. Ngoài ra còn các cuộc điều tra về biến động dân số và sức khỏe (demographic and health survey - DHS) giữa kỳ. Kết quả các cuộc điều tra về nhân khẩu học trẻ em được trình bày tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1: Bảng số liệu diễn biến nhân khẩu học trẻ em từ 1979 – 2009.

Năm Nhóm tuổi	1979	1989	1999	2007	2009
Dân số cả nước	52.741.800	64.375.762	76.323.175	85.171.700	85.789.573
Tỷ lệ % dân số 0-4 tuổi	14.62	14.11	9.40	7.49
5-9	14.59	13.37	11.84	7.84
10-14	13.35	11.70	11.88	10.18
15-19	11.40	10.57	10.77	10.71
< 15 tuổi	42.56	39.28	33.12	25.51
10-19	27.94	22.27	22.65	20.89

 
Nguồn:  - Tổng cục thống kê. Số liệu thống kê Việt Nam thế kỷ XX.
               - Nhà xuất bản thống kê – Hà Nội – Quyển 1 và 2.
               - Kết quả sơ bộ tổng điều tra dân số 1/4/2009.
     Xu hướng dân số trẻ em <15 tuổi giảm dần từ 42,56% năm 1979 giảm xuống 39,28%  năm 1989, 31,12%  năm 1999  và 25,51%  năm 2007. Tỷ trọng dân số vị thành niên cũng có xu hướng giảm từ 27,94%  năm 1979 xuống còn 20,89%  năm 2007.  Nhưng tỷ trọng  (%) dân số trên 65 tuổi tăng từ 4,7% năm 1989 lên 7% năm 2006.
    Điều này phản ảnh tình trạng kinh tế xã hội được cải thiện, tỷ lệ sinh và tỷ lệ tử vong giảm. So sánh tỷ lệ trẻ em <15 tuổi trung bình của thế giới năm 2009 là 27% và của các nước Đông Nam Á là 29% thì tỷ lệ trẻ em < 15 tuổi của Việt Nam thấp hơn, nhưng vẫn còn cao hơn nhiều so với các nước châu Âu (15%)
    Cơ cấu dân số trẻ em này sẽ mang lại "dư lợi nhân khẩu" vì có lực lượng lao động dồi dào, nếu được đầu tư nhiều hơn cho việc chăm sóc sức khỏe , giáo dục đào tạo và công nghệ. Ngược lại nếu thiếu các cơ hội giáo dục và đào tạo và một nền kinh tế lành mạnh, nhóm dân số này có thể là vấn đề của nạn thất nghiệp, làm mất tác dụng của lợi thế này.
    Tỷ lệ và nguyên nhân tử vong ở trẻ em
      Tỷ lệ tử vong (mortality rate) hay là tỷ suất chết là một chỉ báo sức khỏe được sử dụng lâu đời nhất để đo lường sức khỏe của một quần thể (quốc gia, khu vực) vì nó tương đối dễ đo lường một cách chính xác, nhất là ở các nước mà việc khai tử (báo tử) là một quy định bắt buộc và được ghi chép đầy đủ.
     Trong việc đo lường tỷ suất chết hay tỷ lệ tử vong, người ta thường tính tỷ suất chết thô (crude motality rate - CMR hoặc crude death rate - CDR) trên 1000 hoặc 100.000 dân, tỷ suất chết đặc trưng theo nhóm tuổi, theo bệnh, theo giới.
    Đối với trẻ em, các tỷ suất chết được tính trên 1000 trẻ sơ sinh sống (live birth), là trẻ khi sinh ra còn thở, tim còn đập không kể tuổi thai và thời gian còn dấu hiệu sinh tồn (WHO -2006)        
   Các tỷ suất chết trẻ em được định nghĩa như sau:

• Tỷ suất chết của trẻ sơ sinh (neonatal mortality rate -NMR): là số trẻ chết từ 0- 28 ngày tuổi trên 1000 sơ sinh sống, trong đó thường chia ra:

+ Tỷ suất chết sơ sinh sớm từ 0 – 6 ngày tuổi
+ Tỷ suất chết sơ sinh muộn từ 7 – 28 ngày tuổi

• Tỷ suất chết của trẻ < 1 tuổi (Infant mortality rate - IMR): là số chết từ khi sinh cho đến tròn 1 tuổi. Trong tỷ suất này, có thể tính riêng tỷ suất chết sau sơ sinh (postneonatal mortality rate) là số chết từ 29 ngày đến tròn 1 tuổi trên 1000 sơ sinh sống
• Tỷ suất chết của trẻ em < 5 tuổi (under 5 mortality rate – U5MR): là số trẻ chết từ 0 – 5 tuổi trên 1000 trẻ sơ sinh sống.
• Tỷ suất chết chu sinh: (periratal mortality rate): gồm số thai nhi ≥ 28 tuần thai bị chết, còn gọi là thai chết lưu (stillbirth), hiện nay một số nước phát triển lấy mốc thai chết từ 22 tuần, và số sơ sinh chết trong tuần đầu  (0 – 6 ngày) sau sinh tính trên 1000 lần sinh. (WHO - 2006)  

Tỷ suất chết chu sinh và sơ sinh trên thế giới và Việt nam
     Chỉ báo chết chu sinh và sơ sinh được WHO đưa vào từ 1983, nhưng thực sự được nghiên cứu đày đủ từ 1995 đến nay và một ấn phẩm về tỷ suất chết chu sinh và sơ sinh của WHO được xuất bản năm 2006, dựa trên số liệu của 192 nước và lãnh thổ, năm 2000.
    Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh chết trong 4 tuần đầu của cuộc đời, 98% trường hợp tử vong này xảy ra ở các nước đang phát triển. Tử vong sơ sinh chiếm khoảng 40% của tổng số chết < 5 tuổi và chiếm hơn 1/2 số chết trẻ em < 1 tuổi. Trong số tử vong của trẻ sơ sinh, thì 70% chết trong tuần đầu (sơ sinh sớm) và 30% chết trong giai đoạn sơ sinh muộn (7 – 27 ngày). Trong số sơ sinh sớm chết trong tuần đầu, thì khoảng 2/3 chết trong ngày đầu. Vì vậy để giảm tỷ suất chết sơ sinh cần sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành Sản và ngành Nhi.
    Tỷ suất chết chu sinh ở Việt Nam trước đây chủ yếu dựa vào các nghiên cứu tại các bệnh viên phụ sản [13,27] nên chưa thể phản ảnh đầy đủ thực trạng về vấn đề này. Gần đây có một số nghiên cứu tại cộng đồng về tử vong chu sinh tại cộng đồng.
      Theo Trần Thị Trung Chiến và cộng sự [11] nghiên cứu tiến cứu tử vong chu sinh tại 7 tỉnh đại diện cho 7 vùng sinh thái trong cả nước, từ năm 1997 đến 1999,  tỷ suất chết chu sinh ở nước ta là 2,2 / 1000 số sinh (dao động từ 11 – 24%0)
   Theo ước tính của WHO năm 2000 (dựa trên 1.593.000 sơ sinh năm 1997 ở nước ta) thì tỷ suất chết chu sinh ở Việt Nam là 37%0, trong đó thai chết (stillbirth) là 24%0 và chết sơ sinh sớm là 13%0 , còn tỷ suất chết sơ sinh là 15%0. Sự khác biệt này có lẽ do phương pháp xác định tỷ suất chu sinh khác nhau. Cũng theo WHO, tỷ suất chết chu sinh của thế giới năm 2000, ước tính là 47%o, trong đó thai chết là 24%o và chết sơ sinh sớm là 23%o, tỷ suất chết sơ sinh là 30%o. Chết trong khi sinh (intrapartum death) chiếm khoảng 33%o số thai chết, nghĩa là tỷ suất chết trong khi sinh chiếm khoảng 8%o. Từ năm 2001 – 2004, WHO đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi để đánh giá tác dụng bổ sung canxi để dự phòng tiền sản giật cho bà mẹ. 7 trung tâm tham gia thuộc 6 quốc gia, trong đó có Thành phố Hồ Chí Minh của Việt Nam. (Nhu Thi Nguyên Ngọc, H.Abdel - Aleam et al 2006).
      Kết quả nghiên cứu trên 7993 thai phụ, cho thấy tỷ suất chết chu sinh là 21,5%o, trong đó thai chết là 12,5%o và chết sơ sinh sớm là 9%o. Nguyên nhân tử vong chu sinh chủ yếu là đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh, nhẹ cân, ngôi thai bất thường, nhiễm độc thai nghén (Trần Thị Trung Chiến).
     Tỷ suất chết trẻ <1 tuổi (IMR): là một chỉ báo sức khỏe trẻ em được báo cáo đầy đủ nhất ở nước ta cũng như trên thế giới. Trong những năm vừa qua, tỷ suất chết trẻ em < 1 tuổi ở nước ta đã giảm rõ rệt. (Xem bảng sau đây)

Thời gian	Tỷ suất chết < 1 tuổi (%o)	Thời gian	Tỷ suất chết < 1 tuổi (%o)
1979 -1983	54.846.042.3	2004	18,1
1984-1988		2005	17,8
1989- 1999		2006 - 2007	16

 
Nguồn: Bộ y tế - Niên giám thống kê y tế - 2007.
     So sánh với các nước trong khu vực Đông Nam Á, tỷ suất chết trẻ < 1 tuổi của nước ta năm 2007 là 13%o, đứng thứ 5 sau Singapore (2%o), Brunay và Thái lan (7%o) và Malaysia (9%o), trên Philippin (23%o), Indonesia (34%o), Campuchia (62%o) và Lào (64%o). (Theo WHO  statistical Information System  (WHOSIS) – World heath statistics 2009).  Nguyên nhân tỷ suất chết trẻ < 1 tuổi giảm rõ rệt trong những năm qua là nhờ sự tăng trưởng kinh tế nói chung và hiệu quả của các chương trình y tế quốc gia, cũng như các chương trình chăm sóc trẻ em.
Tỷ suất chết của trẻ em dưới 5 tuổi (under –five mortality rate)
  Đây là một chỉ báo sức khỏe trẻ em quan trọng, là 1 trong 8 mục tiêu thiên niên kỷ được ghi trong bản tuyên ngôn thiên niên kỷ của liên hiệp quốc năm 2000. Trong đó mục tiêu 4 là giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ em < 5 tuổi  trong giai đoạn 1990 - 2015.
   Trong những năm qua từ 2000- 2008, mức độ giảm tỷ suất chết trẻ < 5 tuổi trung bình hàng năm trên thế giới là 2,3%o so với 1,4%o của thập kỷ 1990- 2000. Tuy nhiên với tốc độ giảm này thì khó đạt được mục tiêu 4 thiên niên kỷ, nhất là ở các nước châu Phi và châu Á.
   Ở nước ta, tỷ suất chết trẻ < 5 tuổi trong những năm gần đây cũng giảm rõ rệt: từ 48,6%o năm 1999 giảm còn 32,9%o năm 2002 và 25,9%o năm 2007. Nhưng theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, tỷ suất chết < 5 tuổi ở Việt Nam đã giảm từ 56%o năm 1990 xuống còn 30%o năm 2000 và 14%o năm 2008. Như vậy so với năm 1990 tỷ suất chết < 5 tuổi đã giảm được 75% và xếp thứ 78/193 nước và vùng lãnh thổ trên thế giới. Theo WHO mức độ giảm tỷ suất chết < 5 tuổi trung bình hàng năm của Việt Nam trong thời gian từ 1990 – 1994 là 3,7%, từ 1995 – 1999 là 7,4% và 2000- 2003 là 8%.
 Theo Murray và cộng sự năm 2007, dựa trên số liệu về tử vong trẻ em của WHO, UNICEF - 2007, tỷ suất chết trẻ <5 tuổi toàn cầu đã giảm từ 110%o năm 1980 xuống còn 72%o (72-74%o) vào năm 2005. Tỷ suất chết ước tính giảm được 27% từ năm 1990 – 2015, trong khi mục tiêu 4 thiên niên kỷ là phải giảm 67%. Malayxia và singapore chắc chắn sẽ đạt được mục tiêu 4 thiên niên kỷ, rồi đến Việt Nam có nhiều khả năng đạt được việc làm giảm tỷ suất chết trẻ <5 tuổi xuống 2/3 vào năm 2015, so với năm 1990.
Nguyên nhân tử vong của trẻ sơ sinh và dưới 5 tuổi trên thế giới
Theo Tổ chức y tế thế giới có 6 nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ < 5 tuổi là:

• Các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, mà chủ yếu là viêm phổi (17%)
• Các bệnh tiêu chảy (17%)
• Đẻ non và cân nặng thấp (11%)
• Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh (9%)
• Ngạt và sang chấn khi sinh (8%)
• Sốt rét (7%)

Bốn nhóm bệnh lây nhiễm trên chiếm 1/2 số tử vong của tất cả trẻ em < 5 tuổi. Trong đó ước có khoảng 30% số tử vong này kèm theo suy dinh dưỡng. Tình trạng thiếu dinh dưỡng ở đây bao gồm cả thiếu cân và chiều cao theo tuổi, thiếu một số vi dưỡng chất khác (Sắt, kẽm, vitamin A, iode)
             Đối với trẻ sơ sinh (0-27 ngày), nguyên nhân tử vong chính là đẻ non và nhẹ cân, ngạt và sang chấn khi sinh, và các bệnh nhiễm khuẩn (chủ yếu là viêm phổi, nhiễm khuẩn nặng).
            Một cuộc điều tra tiến hành tại 7 bệnh viện trẻ em và 10 Bệnh viện tỉnh trong cả nước ta cũng cho nhận xét tương tự.


(Còn tiếp...)
Ban quản trị website Benhvienhungvuong.vn sẽ đăng tải nội dung tiếp theo trong thời gian gần nhất...